2023年2月10日，由一味書(shū)院主辦的《風(fēng)濕月月壇（第7期）——皮膚相關(guān)自身免疫性疾病》于線(xiàn)上成功舉行。本次論壇由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院林進(jìn)教授擔(dān)任大會(huì)主席，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三醫(yī)院沈宏教授、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐勝前教授作為講課嘉賓，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院曹華教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院高嵩教授、上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院劉彧教授、南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院沈敏寧教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
林進(jìn)教授致辭
林進(jìn)教授首先表示非常高興與各位同道、各位專(zhuān)家線(xiàn)上相見(jiàn)，參與到一味書(shū)院舉辦的第七期風(fēng)濕月月壇中，非常榮幸能夠以線(xiàn)上的形式與大家相聚，一同暢談皮膚相關(guān)自身免疫性疾病的臨床意義及探索。近年來(lái)，我們對(duì)自身免疫病性疾病的關(guān)注程度不斷提高，診療技術(shù)日新月異，皮膚相關(guān)自身免疫病性疾病取得研究成果比較顯著；但部分診斷和治療方案具有個(gè)體化差異，隨著對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的深入研究，還需要進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷與治療。
沈宏教授發(fā)表演講
講題：自身免疫性大皰性皮膚病血清學(xué)檢測(cè)及臨床應(yīng)用
沈教授對(duì)自身免疫性大皰性皮膚病（AIBD）的定義、分類(lèi)、血清學(xué)檢測(cè)及診治的典型病例進(jìn)行了分享。AIBD是一組器官特異性自身免疫性疾病，主要損害的靶器官是表皮及表皮基底膜帶。表皮之間的連接結(jié)構(gòu)稱(chēng)為橋粒，而表皮和真皮之間的連接結(jié)構(gòu)稱(chēng)為半橋粒。橋粒結(jié)構(gòu)主要靶抗原有Dsg1、 Dsg3。半橋粒結(jié)構(gòu)主要靶抗原有BP 180、BP 230、肌內(nèi)膜等。而橋粒結(jié)構(gòu)引起表皮內(nèi)水皰，半橋粒結(jié)構(gòu)引起表皮下水皰，所以AIBD分為表皮內(nèi)AIBD和表皮下AIBD。
表皮內(nèi)AIBD的特點(diǎn)是累及皮膚和黏膜，水皰軟且易破、易糜爛，尼氏征陽(yáng)性，主要常見(jiàn)的有尋常型天皰瘡（PV）和落葉型天皰瘡（PF）。PV最常見(jiàn)（占70%），較嚴(yán)重，部分患者可危及生命。臨床表現(xiàn)及分型有3類(lèi)：主要為皮膚損害類(lèi)型，無(wú)黏膜損害（部分患者后期出現(xiàn)黏膜損害），Dsg 1 陽(yáng)性；口腔損害，然后出現(xiàn)皮損（輕微較局限或沒(méi)有損害），Dsg 3 陽(yáng)性；廣泛的皮損和黏膜損害，病情較重，預(yù)后較差，Dsg 1和3 陽(yáng)性。PV診斷標(biāo)準(zhǔn)有3點(diǎn)：1. 臨床表現(xiàn)：① 皮膚出現(xiàn)松弛性水皰和大皰，易破潰；② 水皰和大皰破潰后形成頑固性糜爛；③ 黏膜出現(xiàn)水皰或糜爛；④ 尼氏征陽(yáng)性。2. 組織病理：表皮或上皮細(xì)胞間棘層松解，形成水皰和大皰。3. 免疫診斷指標(biāo)：① 皮損區(qū)域或皮損周?chē)ＦつwDIF示IgG和/或補(bǔ)體沉積于表皮（或上皮）細(xì)胞間；② IIF檢測(cè)到血清中出現(xiàn)抗表皮細(xì)胞間抗體；③ ELISA檢測(cè)到血清中出現(xiàn)抗Dsg1和Dsg3抗體。抗Dsg抗體水平還可以用于疾病的監(jiān)測(cè)，需要結(jié)合PDAI評(píng)分和臨床皮疹特征一起綜合評(píng)估病情嚴(yán)重程度和病情活動(dòng)度。抗Dsg1抗體水平上升，提示皮損復(fù)發(fā)可能性較大；而抗Dsg3持續(xù)高水平，并不預(yù)示黏膜損害復(fù)發(fā)。監(jiān)測(cè)建議是在開(kāi)始前治療，每月檢測(cè)，病情穩(wěn)定后每 3~6個(gè)月檢測(cè)；病情穩(wěn)定達(dá)1年以上，且糖皮質(zhì)激素維持在潑尼松10 mg/d以下，可適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間；病情復(fù)發(fā)當(dāng)紅斑水皰起來(lái)的時(shí)候要立刻檢測(cè)。
PF的皮損面積比較大，但無(wú)黏膜損害，有的呈紅皮病樣改變，其中常見(jiàn)的一個(gè)亞型是紅斑型天皰瘡（PE）。PE比較局限，常發(fā)生在脂溢性部位或曝光部位。對(duì)于PE患者往往會(huì)進(jìn)行DIF和ANA抗體檢測(cè)，有一些病人可能會(huì)同時(shí)產(chǎn)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
表皮下AIBD最常見(jiàn)的是大皰性類(lèi)天皰瘡（BP）。BP在老年中常伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦梗死、腦出血或者帕金森等疾病。BP的診斷標(biāo)準(zhǔn)也基于臨床、病理、DIF基底膜帶IgG和/或C3線(xiàn)狀沉積、ELISA檢測(cè)BP180和/或BP230 IgG抗體水平升高。治療期間可以監(jiān)測(cè)BP180，停藥前必須檢測(cè)DIF或抗BP180抗體，陽(yáng)性則提示疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大。
徐勝前教授發(fā)表演講
講題：皮肌炎的特異性皮損及研究進(jìn)展
徐教授先簡(jiǎn)單介紹了皮肌炎（DM）的相關(guān)概念，皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，以對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌肉無(wú)力為特征性表現(xiàn)，通常伴有典型的皮膚損害，臨床異質(zhì)性明顯，部分患者常伴發(fā)腫瘤，可分為幼年型和成人型。DM發(fā)病原因是在遺傳背景因素及環(huán)境因素誘發(fā)下引起的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制涉及多種炎癥細(xì)胞，如成熟的樹(shù)突狀細(xì)胞、B細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞等。其特征性病理改變?yōu)槭芗∥s，也有明顯的血管炎癥表現(xiàn)。徐教授接著詳細(xì)介紹了DM的臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)介紹了DM相關(guān)皮損表現(xiàn)。對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力是DM患者非常重要的骨骼肌的臨床表現(xiàn)，約50%的患者可同時(shí)伴有肌痛及肌壓痛，這里需要關(guān)注一下臨床表現(xiàn)不是太典型肌肉表現(xiàn)的患者，避免漏診。DM皮膚受累典型的皮疹包括眶周皮疹、Gottron征、甲周病變、皮膚異色癥、Holster征、曝光部位紅斑等；非特異性皮損包括粘膜、潰瘍性損害、技工手、水皰和大皰、反向Gottron征等。DM皮膚和骨骼肌外受累可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病（ILD)、食管吞咽困難、累及心肌等，約1/3的皮肌炎患者伴發(fā)惡性腫瘤。對(duì)皮肌炎患者需要主動(dòng)篩查是否有ILD的可能。DM診斷要素主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、自身免疫證據(jù)（肌肉病理+血清自身抗體）及肌肉受累證據(jù)進(jìn)行診斷。自身抗體檢測(cè)在DM診斷中占據(jù)重要地位，其特異性抗體包括抗Mi-2抗體、抗MDA5抗體、抗SAE抗體、抗TIF1-γ抗體、抗NXP2抗體等。
而后徐教授詳細(xì)介紹了各抗體的特點(diǎn)。抗Mi-2抗體在PM/DM患者陽(yáng)性率約4%-20%，對(duì)激素治療效果良好，無(wú)明顯肺部受累癥狀，往往提示預(yù)后良好。抗MDA5抗體是DM的特異性抗體，在DM患者中的陽(yáng)性率為20%-50%，主要存在于亞洲人群中，容易出現(xiàn)快速進(jìn)展的ILD，檢測(cè)MDA5抗體可判斷DM是否合并ILD，動(dòng)態(tài)觀察該抗體變化有助于評(píng)價(jià)DM與ILD的預(yù)后。抗MDA5陽(yáng)性，提示預(yù)后差。抗SAE抗體在臨床上主要伴有嚴(yán)重的皮膚疾病，吞咽困難往往加重，腫瘤的發(fā)生率不高。抗TIF1-γ抗體在DM患者中的檢出率是20%-30%，此抗體與腫瘤相關(guān)性高。抗NXP2抗體陽(yáng)性的患者更容易出出現(xiàn)皮下鈣素沉著、肌肉攣縮以及其他并發(fā)癥，有發(fā)展為腫瘤的可能性。DM不同特異性抗體具有不同臨床表現(xiàn)，臨床上常以抗體進(jìn)行疾病的命名。在2017肌炎EULAR/ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，把典型的皮疹、肌肉的臨床表現(xiàn)、自身抗體的檢測(cè)在整個(gè)皮肌炎的臨床分類(lèi)中作為一個(gè)非常重要的部分進(jìn)行看待。
徐教授最后從與過(guò)敏相關(guān)、與皮膚屏障受損相關(guān)、與免疫機(jī)制相關(guān)、與皮肌炎合并系統(tǒng)受累這幾個(gè)方面講解了皮肌炎治療研究進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)皮肌炎皮損需要與其他結(jié)締組織病的皮損害相鑒別，也需要考慮到重疊綜合征，皮肌炎的臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，診斷及鑒別診斷應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合血清抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果綜合考量，必要時(shí)需結(jié)合皮膚肌肉活檢檢測(cè)結(jié)果明確診斷。
【專(zhuān)家觀點(diǎn)薈萃】
Q1：多種自身免疫性疾病均有皮膚受累的情況，肌炎和大皰發(fā)病初期均有皮疹、疼痛、瘙癢等臨床表現(xiàn)？?jī)H從皮膚表現(xiàn)上如何對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷，如何與普通皮膚性疾病進(jìn)行鑒別？
A1：上海交通大學(xué)醫(yī)院附屬瑞金醫(yī)院曹華教授
在皮膚科比較危重的兩類(lèi)疾病中，一是大皰性皮膚病和皮肌炎。皮肌炎在皮膚科跟天皰瘡一樣，它的CMI指數(shù)很高，所以我們科室還是比較愿意收CMI指數(shù)高才能夠體現(xiàn)疾病的危重程度和診療難點(diǎn)和重點(diǎn)的疾病。但事實(shí)上很多的自身免疫性疾病或者結(jié)締組織病其實(shí)都有皮膚表現(xiàn)，包括狼瘡、皮肌炎、硬皮病甚至干燥綜合癥。因?yàn)槠つw是人體最大的器官也是最大的免疫器官，很多內(nèi)臟疾病特別是一些風(fēng)濕性疾病都會(huì)在皮膚上有所體現(xiàn)，所以強(qiáng)調(diào)在皮疹中找一些診斷的線(xiàn)索。天皰瘡和類(lèi)天皰瘡的鑒別可以從皮損的特征、水皰的類(lèi)型、病理的特點(diǎn)以及免疫熒光的模式等等都可以判斷。皮肌炎分為特征性和非特征性，而對(duì)于皮膚科醫(yī)生來(lái)說(shuō)早期判斷皮肌炎的皮疹是有難度的，因?yàn)槠ぜ⊙桩愘|(zhì)性很大，如果看到一個(gè)非常典型的雙側(cè)眶周紫紅色水腫性紅斑或Gottron癥/疹伴有肌肉損害，很容易判斷為皮肌炎。往往我們皮膚科看到的一些疾病患者是以臨床無(wú)肌病性皮肌炎為主，無(wú)肌肉病變，肌酶正常，甚至肌肉磁共振也沒(méi)有影像學(xué)改變，那這部分患者早期有些皮疹類(lèi)似急性皮炎、過(guò)敏性皮炎，甚至有人診斷為狼瘡。歐蒙的肌炎抗體試劑盒在我們?cè)\斷過(guò)程中是非常重要的工具。肌炎抗體我們經(jīng)常用到，在醫(yī)保范圍中的肌炎抗體不包括MDA5抗體和TIF1γ抗體，但MDA5抗體與間質(zhì)性肺病，TIF1γ與腫瘤相關(guān)性大，這兩類(lèi)患者肌炎抗體的檢測(cè)是非常重要的。在患者的支持和理解下，這兩個(gè)肌炎抗體對(duì)我們臨床診斷是非常重要的，不僅有助于判斷臨床表現(xiàn)而且能夠判斷預(yù)后，所以我覺(jué)得在臨床工作當(dāng)中如果有懷疑皮肌炎或者有肌酶異常的，不管有沒(méi)有肌肉磁共振影像學(xué)的改變，都要做肌炎抗體檢查。最后，通過(guò)一個(gè)病例解答如果是皮肌炎合并大皰或者紅斑狼瘡合并大皰，對(duì)于這樣的患者怎么診斷鑒別？該病例一開(kāi)始是大皰性皮肌炎，經(jīng)治療后皮肌炎穩(wěn)定，且無(wú)腫瘤的發(fā)生，但在后續(xù)治療過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)了紅斑（主要是一些糜爛為主的紅斑），沒(méi)有真正意義上非常明顯的類(lèi)似于天皰瘡尼氏征陽(yáng)性的大皰和水皰，后來(lái)我們通過(guò)抗體的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人是DSG1、DSG3抗體陽(yáng)性，所以診斷為紅斑型的天皰瘡。
Q2：大皰病臨床上常檢測(cè)的靶抗原是 BP180/230、Dsg1/3，這幾個(gè)靶抗原的特異性和靈敏性有多少？除此之外，另外還有哪些可以應(yīng)用于臨床檢測(cè)的靶抗原？
A2：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院高嵩教授
診斷自身性免疫性大皰性皮膚病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法有直接免疫熒光法、間接免熒光法和酶聯(lián)免疫吸附法等，這幾種方法學(xué)都有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。直接免疫熒光法是診斷大皰性皮膚病的金標(biāo)準(zhǔn)，在鏡下幾乎所有的陽(yáng)性標(biāo)本都能夠看到表皮基底膜帶的補(bǔ)體C3或者是IgG的沉積，但它是一種有創(chuàng)的檢測(cè)方法，所以臨床開(kāi)展受限，一些患者也不能夠接受，而且結(jié)果受取材部位、取材方式、制片等因素的影響容易出現(xiàn)假陰性。當(dāng)部分結(jié)締組織病發(fā)生的時(shí)候也有表皮下的IgG和補(bǔ)體C3沉積的現(xiàn)象，容易造成假陽(yáng)性的結(jié)果。間接免熒光法常以喉食管上皮或者是喉舌和鹽裂皮膚為底物來(lái)檢測(cè)自身免疫性大皰病抗體，在天皰瘡和類(lèi)天皰瘡鏡下熒光模式是不同的，能夠區(qū)分表皮內(nèi)或表皮下的皰病，抗體的滴度和疾病的活動(dòng)性是呈正相關(guān)的。但是這種方法學(xué)不能確認(rèn)具體治病的靶抗原，用鹽裂皮膚作為底物檢測(cè)基底膜抗體的敏感性相對(duì)高一些，能夠?yàn)榕R床不典型的類(lèi)天皰瘡、獲得性大皰性表皮性松解癥的診斷提供依據(jù)，但是耗時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)操作者技術(shù)有一定的要求。間接免熒光法的缺點(diǎn)是標(biāo)記熒光比較容易衰減、人員的經(jīng)驗(yàn)對(duì)抗體效價(jià)的確定有非常強(qiáng)烈的主觀影響，某些抗細(xì)胞表面蛋白存在非特異性抗體可以引起假陽(yáng)性結(jié)果難以細(xì)致區(qū)分疾病的亞型。酶聯(lián)免疫吸附法是一種比較快速便捷重復(fù)性好且能定量的反應(yīng)抗體水平的血清血檢測(cè)方法。利用天皰瘡和類(lèi)天皰瘡自身抗體譜不一樣的特點(diǎn)，能夠區(qū)分疾病的亞型，例如在檢測(cè)抗Dsg1和3抗體能將尋常型和落葉型天皰瘡區(qū)分開(kāi)，獲得性大皰性表皮松解癥的特異性抗體為Ⅶ型膠原蛋白。BP 180 和230能夠區(qū)分類(lèi)天皰瘡和獲得性大皰性表皮松解癥，彌補(bǔ)了間接免疫法的不足；抗體的水平和疾病的活動(dòng)度呈相關(guān)性，可以作為療效的觀察指標(biāo)，更能夠作為治療前后的評(píng)估。但是酶聯(lián)免疫吸附法也存在假陰性的結(jié)果，例如包被的抗原位點(diǎn)不能夠覆蓋，治病期抗體亞型的變化，所以需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理結(jié)果來(lái)診斷。在天皰瘡中抗Dsg1抗體的靈敏度和特異性分別為100%和94.7%，抗Dsg3抗體的靈敏度和特異性分別為85%和99.1%，抗BP180為97.9%和100%，抗BP230抗體的靈敏度和特異度分別為 90.3%和72.3%，兩者聯(lián)合診斷特異度為90.3%，具有比較高的靈敏性和特異性。當(dāng)臨床表現(xiàn)比較可疑的時(shí)候推薦聯(lián)合使用多種檢測(cè)手段進(jìn)行特異性診斷和鑒別診斷，需要臨床醫(yī)生綜合考慮，更好的進(jìn)行臨床治療，并且進(jìn)行疾病的預(yù)后評(píng)估。
Q3：部分皮肌炎患者可能會(huì)伴發(fā)間質(zhì)性肺病，如果此時(shí)疊加感染可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，那么臨床上如何平衡抗感染和免疫抑制劑治療？
A3：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院劉彧教授
皮肌炎合并腫瘤和間質(zhì)肺的概率大，MDA5尤甚，關(guān)于感染，首先是要確認(rèn)一下是合并感染還是處于疾病活動(dòng)期，可通過(guò)檢查患者的全身狀況、有無(wú)呼吸道感染的表現(xiàn)如咳嗽咳痰、做痰培養(yǎng)、病原體的檢查，以及一些新的感染指標(biāo)如PCT、淀粉樣蛋白A、肝素結(jié)合蛋白等明確是否存在感染，另外，也可以通過(guò)影像學(xué)檢查區(qū)別是間質(zhì)性肺病和還是感染。診斷感染的關(guān)鍵是找到病原體，是細(xì)菌、病毒還是真菌、支原體、衣原體等可以通過(guò)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)甚至NGS明確，明確感染后關(guān)于抗生素的使用建議避免使用廣譜抗生素，要做精準(zhǔn)的抗感染治療。感染可能會(huì)加重原發(fā)病的活動(dòng)，因此在原發(fā)病的治療上也需要進(jìn)行藥物調(diào)整。這種情況下，每個(gè)患者的個(gè)體特異性對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是個(gè)考驗(yàn)。總體原則就是患者是不是合并感染以及患者疾病活動(dòng)度的觀察，如果感染重，疾病也活動(dòng)，雙方可能都要加強(qiáng)治療，此時(shí)藥物的毒副作用相對(duì)也比較大，在這種情況下可以加強(qiáng)支持治療，包括丙球的使用，中醫(yī)的調(diào)理等。
Q4：皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：典型皮損、對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力、血清肌酶升高、肌電圖提示肌源性損害和肌肉的活組織檢查，但是目前臨床上也會(huì)碰到不典型的皮肌炎，對(duì)于不典型的皮肌炎患者如何應(yīng)對(duì)？
A4：南京市第一醫(yī)院沈敏寧教授
皮膚表現(xiàn)是自身免疫性疾病最常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)，皮肌炎也是風(fēng)濕科主診的一個(gè)疾病，對(duì)于典型的皮肌炎，典型的皮疹、肌無(wú)力、肌酶高、結(jié)合肌電圖、肌肉活檢相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易，但在臨床上確實(shí)會(huì)碰到一些非特異性的皮膚改變，伴有發(fā)熱、無(wú)力、肺間質(zhì)改變，狼瘡抗體檢測(cè)是陰性，那么臨床就會(huì)高度懷疑皮肌炎的患者，這時(shí)我們會(huì)做肌炎15項(xiàng)檢測(cè)，這項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于不典型皮肌炎診斷有很大的幫助。比如一旦出現(xiàn)MDA5陽(yáng)性及Ro-52陽(yáng)性，風(fēng)濕科大夫就能比較容易判斷出病情的進(jìn)展，會(huì)對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)評(píng)估，預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。
沈教授在回答問(wèn)題后提出了一個(gè)新的問(wèn)題：在風(fēng)濕病領(lǐng)域中，皮肌炎、狼瘡會(huì)和天皰瘡合并存在的，對(duì)于這樣的患者如果想診斷清楚，如果抗體ELISA檢測(cè)陽(yáng)性，是否可以下結(jié)論還是需要做皮膚活檢？
A4：上海交通大學(xué)醫(yī)院附屬瑞金醫(yī)院曹華教授
有基礎(chǔ)性疾病皮肌炎或紅斑狼瘡的患者出現(xiàn)水皰或大皰我們?cè)趺慈ヨb別？到底是疾病本身引起還是合并以水皰為表現(xiàn)的皮膚病？第一需要判斷水皰的性質(zhì)。在皮膚科，大皰性疾病不僅僅是自身免疫性皰病，其他感染性疾病如帶狀皰疹、單純皰疹也是以水皰表現(xiàn)為主的，帶狀皰疹是單側(cè)分布、紅斑水皰伴有疼痛，特別是神經(jīng)痛。單純皰疹發(fā)生在皮膚粘膜交界部位，口唇、外陰生殖器存在簇集性水皰，一般都有自愈傾向，但會(huì)反復(fù)發(fā)作。如果是自身免疫病引起的如大皰性皮肌炎、大皰性紅斑狼瘡，對(duì)于這樣的患者，肯定要做皮膚的活檢判斷水皰的位置，是表皮內(nèi)還是表皮下，是非常有意義的。我們需要看水皰的皰壁是厚是薄，有無(wú)尼氏征。如果尼氏征陽(yáng)性，有可能是大皰性紅斑狼瘡。如果是紅斑狼瘡合并藥疹，一定要做皮膚的活檢，特別是免疫熒光來(lái)判斷免疫熒光沉積的部位，大皰性紅斑狼瘡水皰往往是表皮下的而不是表皮內(nèi)的，大皰性皮肌炎或大皰性紅斑狼瘡病水皰的發(fā)展和疾病的活動(dòng)性是呈正相關(guān)的，如果是紅斑狼瘡合并大皰性自身免疫性皰病，往往原發(fā)病紅斑狼瘡或皮肌炎是相對(duì)比較穩(wěn)定的，更側(cè)重于大皰性皮膚病是處于疾病的活動(dòng)期，這個(gè)時(shí)候不僅僅通過(guò)免疫熒光、皮膚病理來(lái)鑒別位置和免疫熒光沉積的部位，還要通過(guò)結(jié)合自身的抗體如BP180、BP230、Dsg1、Dsg3鑒別是原發(fā)病還是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上比較穩(wěn)定的繼發(fā)的或者合并的自身免疫性皰病。除了感染性的、自身免疫性的、合并的自身免疫病皰病還需要注意藥疹，目前藥疹在皮肌炎和狼瘡出現(xiàn)概率不是很低。另外還要關(guān)注一些疫苗、靶向藥物使用過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)以水皰為主的特殊類(lèi)型的藥疹。在未來(lái)對(duì)于藥疹的疾病譜也會(huì)發(fā)生改變，藥疹有的潛伏期很長(zhǎng)，需要注意。
A4：杭州第三人民醫(yī)院沈宏教授
臨床上會(huì)碰到結(jié)締組織病特別是皮肌炎紅斑狼瘡繼發(fā)大皰性疾病，對(duì)于大皰性皮肌炎來(lái)說(shuō)，臨床上一定要當(dāng)心，如果患者紅斑非常明顯，而且有大皰的皮疹，很可能有惡性腫瘤的產(chǎn)生。我們對(duì)于大皰性皮肌炎或者惡性紅斑或紅斑非常明顯者，一定要行腫瘤篩查，短期內(nèi)沒(méi)發(fā)現(xiàn)需要3個(gè)月到半年再?gòu)?fù)查，特別是鼻咽癌的篩查。一些是大皰性L(fǎng)E從病理上來(lái)說(shuō)與一般的尋常型天皰瘡、類(lèi)天皰瘡細(xì)胞的浸潤(rùn)完全不一樣，它是以中性粒細(xì)胞為主，而且在真皮乳頭上面也有基底膜帶的沉積，但除了基底膜帶的沉積外，血管周?chē)灿谐练e，此類(lèi)患者還要回歸臨床，一般都是活動(dòng)性的SLE。當(dāng)然，在臨床中也有兩者兼有的，像紅斑性天皰瘡，大概20%左右的患者是可以兼有基底膜帶IgG的沉積，這種患者臨床需要隨訪(fǎng)，有的ANA、dsDNA檢測(cè)也可能陽(yáng)性。我們發(fā)現(xiàn)獲得性大皰性表皮松解癥患者越來(lái)越多，其靶抗原可能與皮肌炎是相同的，皮肌炎紫外線(xiàn)照射以后有些患者可能有類(lèi)天皰瘡的發(fā)生，可能是抗原釋放以后有一些共同的致病基因。無(wú)論是皮肌炎還是類(lèi)天皰瘡，最后的致病基因可能都是補(bǔ)體的激活引起的。
最后林進(jìn)主任對(duì)本期風(fēng)濕月月壇進(jìn)行了總結(jié)，同時(shí)非常感謝歐蒙公司為我們提供這個(gè)學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，讓大家對(duì)皮膚相關(guān)自身免疫性疾病有了進(jìn)一步的了解和收獲。
腎病月月壇（第10期）膜性腎病的流行病學(xué)與研究歷程 
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