2022年11月23日，由一味書院主辦的《檢驗月月壇（第7期）——ANA實(shí)驗室報告的現(xiàn)狀分析和疑難病例結(jié)合熒光讀片分析》于線上成功舉行。本次論壇由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院李敏教授擔(dān)任大會主席，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院鄭冰教授、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院薛愉教授、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院劉愛平教授作為講課嘉賓，四川大學(xué)華西醫(yī)院黃卓春教授、浙江省人民醫(yī)院李涯松教授、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院周仁芳教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院曾俊祥教授作為本次大會的討論嘉賓。
李敏教授致辭
會議開場，李敏教授表示非常榮幸能夠參與第七期檢驗月月壇，同時非常感謝歐蒙公司提供了這個平臺，讓各位檢驗與臨床同道一起探討自身免疫性疾病相關(guān)實(shí)驗室診斷方法的新技術(shù)和新共識。目前，間接免疫熒光法檢測抗核抗體（ANA）仍是美國風(fēng)濕病學(xué)會、歐洲自身免疫標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)會等專業(yè)學(xué)會推薦的參考方法，也是自身免疫病相關(guān)自身抗體篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。本場會議邀請了多位具有一線實(shí)操經(jīng)驗的檢驗專家及豐富診療經(jīng)驗的臨床專家共同參與，希望進(jìn)一步加深臨床檢驗溝通交流，更好地服務(wù)于患者。
鄭冰教授發(fā)表演講
講題：間接免疫熒光法檢測ANA實(shí)驗室報告的現(xiàn)狀分析
鄭冰教授分享了《間接免疫熒光法檢測ANA實(shí)驗室報告的現(xiàn)狀分析》的講題，主要介紹了三方面內(nèi)容：ICAP ANA報告規(guī)范化要求，ANA報告形式調(diào)研和AC-2報告形式調(diào)研。首先介紹了ICAP推薦的ANA報告單內(nèi)容，包括檢測機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)生信息、患者信息、檢測項目、檢測方法、樣本類型及結(jié)果呈現(xiàn)形式等內(nèi)容。接著提到仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行了ANA報告形式調(diào)研，最終收到104家醫(yī)院報告單形式。ANA報告形式調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)：91家（87.5%）采用3.2倍的滴度稀釋系統(tǒng)，89家采用1:100起始稀釋；13家（12.5%）采用2倍滴度稀釋系統(tǒng)，10家采用1:80起始稀釋。62家（59.6%）標(biāo)注檢測方法，101家標(biāo)注檢測項目，國內(nèi)大多數(shù)實(shí)驗室沒有標(biāo)注檢測基質(zhì)和AC編碼。鄭冰教授還分享了3張具體報告單示例。小結(jié)部分：我國間接免疫熒光法檢測抗核抗體報告一致性較低，依據(jù)2021年ICAP ANA報告形式指導(dǎo)原則，建議注重報告中起始稀釋滴度、滴度系統(tǒng)、檢測方法和滴度參考值等內(nèi)容。最后介紹了AC-2核型部分內(nèi)容，AC-2核型的靶抗原是DFS70， DFS70陽性的診斷意義是健康個體或非系統(tǒng)性自身免疫性風(fēng)濕病患者。仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行了AC-2報告形式調(diào)研結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2019年29家僅15家報告AC-2熒光核型，到2022年36家實(shí)驗室，就有29家實(shí)驗室報告AC-2熒光核型。總結(jié)部分：ANA免疫熒光核型及其結(jié)果報告一致性的推進(jìn)，有助于提高我國ANA檢測質(zhì)量，充分發(fā)揮ANA篩查在自身免疫性疾病臨床診療中的價值。
薛愉教授發(fā)表演講
講題：自身免疫性臨床病例結(jié)合熒光疑難片解讀
薛教授分享《對話檢驗病例討論》，主要分享2個病例。
病例1：38歲女性患者，特點(diǎn)是肌酶高、間質(zhì)性肺炎、技工手、gottron疹，有很典型抗合成酶抗體癥狀。送檢進(jìn)行歐蒙肌炎抗體譜檢測，結(jié)果只出現(xiàn)Ro-52抗體陽性，沒有出現(xiàn)抗合成酶抗體，而胞漿粗顆粒1:320。薛教授對于該病例想討論問題：1. ANA核型：顆粒和胞漿型，對應(yīng)哪些靶抗原？2. 抗合成酶抗體常見的ANA核型有哪些？
病例2：64歲女性患者，有雷諾現(xiàn)象，后出現(xiàn)皮膚僵硬。入院后查體，有張口受限，全身皮膚僵硬、表情呆滯等，診斷為系統(tǒng)性硬化癥。完善檢查后，發(fā)現(xiàn)ANA粗顆粒型 1:3200，Scl-70陰性，抗β2GPI抗體陽性。患者癥狀更符合RNP 聚合酶III抗體陽性，于是送檢進(jìn)行系統(tǒng)性硬化癥抗體譜檢測，結(jié)果確實(shí)RP11和RP155抗體陽性。薛教授對于該病例想討論問題：1. ANA粗顆粒型，對應(yīng)的靶抗原可能有哪些？2. 粗顆粒型需要警惕哪些疾病？3. 對于MDA5抗體陽性，但ANA核型陰性，如何解釋？
劉愛平教授發(fā)表演講
講題：自身免疫性臨床病例結(jié)合熒光疑難片解讀
劉愛平教授分享了《乙肝干擾素治療后SLE一例及dsDNA定性定量結(jié)果不一致分析》的課題，共分享了2例病例。
病例1：40歲男患者，因“雙下肢水腫小便泡沫10天”入院。患者既往乙型肝炎病毒感染十余年，干擾素治療2年。檢查后，ANA均質(zhì)型和顆粒型均1:1000，抗dsDNA抗體陽性，多漿膜腔積液，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。藥物治療后，ANA核型滴度降到1:100， dsDNA陽性，但濃度降低，ANA譜均為陰性。腎臟穿刺結(jié)果：狼瘡性腎炎IV+V型，活動指數(shù)AI 10分，慢性指數(shù)CI 1分。分析患者2020.8-2022.9 ANA核型結(jié)果，從剛開始均質(zhì)型、細(xì)胞核顆粒和胞漿顆粒，經(jīng)過藥物治療后，就只有細(xì)胞核顆粒型。所以，抗核抗體的熒光強(qiáng)度或核型隨著病情的變化而變化；在狼瘡治療過程中可以出現(xiàn)dsDNA定量在正常范圍, 而定性實(shí)驗陽性的情況。
病例2：64歲女性患者，因“右拇指關(guān)節(jié)僵硬、疼痛3月，檢查發(fā)現(xiàn)尿潛血1月”入院。ANA均質(zhì)型1:10000，ANA譜中Scl-70陽性、核小體弱陽。血常規(guī)正常、尿蛋白1+，尿潛血2+，考慮為結(jié)締組織病。經(jīng)藥物治療后，尿常規(guī)正常，ANA均質(zhì)型滴度降低，dsDNA定量檢測陽性，但dsDNA定性檢測陰性。劉教授接著介紹RIA、IIF及ELISA檢測dsDNA的優(yōu)缺點(diǎn)，解釋到不同方法學(xué)的靈敏度和特異性存在一定的差異，要分方法學(xué)報結(jié)果。最后還分享了幾個疑難核型及如何報。對于上述2例病例，劉教授想討論問題：1. 對于非典型核型的備注，臨床醫(yī)生有注意到嗎？2．對于抗核抗體定性分型和抗體譜不一致時，我們除了回答因為方法學(xué)差異導(dǎo)致，還能做什么？
關(guān)于2位教授在講題中提出的相關(guān)問題，由鄭冰教授進(jìn)行了具體且實(shí)用的解答。總之，本次分享的內(nèi)容精彩且專業(yè)實(shí)用，為同道醫(yī)生提供了相關(guān)經(jīng)驗。
【專家線上圓桌探討——醫(yī)檢共話】
在醫(yī)檢共話環(huán)節(jié)首先由周仁芳教授進(jìn)行了關(guān)于抗核抗體檢測-結(jié)果報告規(guī)范化的討論。周教授依據(jù)國內(nèi)外近年的專家共識對檢測結(jié)果報告規(guī)范化進(jìn)行了解讀，綜合國內(nèi)外的綜合和建議，周教授建議一份規(guī)范化的抗核抗體報告除了患者的相關(guān)信息外，核心內(nèi)容應(yīng)包括檢測方法、檢測結(jié)果、定性結(jié)果、熒光模型、滴度、參考范圍以及必要的臨床建議。隨后鄭冰教授、黃卓春教授、曾俊祥教授向我們分享了他們各個醫(yī)院抗核抗體報告單的格式，并對報告格式提出了進(jìn)一步完善的建議。
后續(xù)各位臨床專家和檢驗科專家就下面兩個問題進(jìn)行了討論。
Q1：有的項目會出現(xiàn)多種方法學(xué)結(jié)果不一致的情況，檢驗科專家如何看待這種結(jié)果？比如像dsDNA這種對臨床診斷比較重要的指標(biāo)，不同方法學(xué)的結(jié)果陰陽不一致或者差異較大的，我們該如何跟患者解釋？
李涯松教授：
李教授表明，目前所在職的醫(yī)院一般用三種方法學(xué)檢測后再出報告。篩選試驗是間接免疫熒光，著絲點(diǎn)抗體用免疫印跡法，dsDNA采用間接免疫熒光和化學(xué)發(fā)光法兩種方法。臨床上dsDNA檢測結(jié)果不一致是因為這是兩個方法學(xué)出的結(jié)果，比如間接免疫熒光法可能是陽性，但是化學(xué)發(fā)光定量陰性，對臨床醫(yī)生來講陽性可能是存在的，陰性可能是試驗方法敏感度不夠或者所檢測的抗原或者抗體檢測的靶抗原或抗體不一樣，因此不同方法敏感度不一樣，可能會有不同的結(jié)果，這個是可以理解的。有陽性和陰性同時存在，更注重陽性的結(jié)果，必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。
黃卓春教授：
dsDNA在黃教授所在醫(yī)院使用間接免疫熒光和化學(xué)發(fā)光法兩種方法來做，兩種方法一致情況占大多數(shù)。對于檢驗科和臨床可醫(yī)生檢測結(jié)果都比較好理解，雙鏈DNA靶抗原本身就是一個異質(zhì)性的抗原，每個平臺靶抗原的來源呈現(xiàn)的方式都是會造成不同測試性能不一樣，結(jié)果可能會有差異。那怎么患者解釋？一般來說，都是陽性患病可能性大，都陰性，患病可能性會減小，不一致時需要結(jié)合患者實(shí)際的臨床情況、檢測的目的、檢測系統(tǒng)的性能進(jìn)行綜合判斷。
周仁芳教授：
周教授提出抗核抗體繞不開dsDNA，從國內(nèi)國際指南來看，dsDNA在親和力、包被抗原問題上基本達(dá)成一致。假如遇到兩種方法不一致的時候，我們采用以短膜蟲為基質(zhì)的間接免疫熒光法和放免法進(jìn)行確認(rèn)。另外進(jìn)行疾病活動性評估時建議定期使用同種定量方法進(jìn)dsDNA檢測，這也達(dá)成了共識。
Q2：目前ANA熒光檢測有兩種稀釋體系，不同醫(yī)院之間可能不一樣，我們臨床醫(yī)生有時在看外院報告單時應(yīng)該如何來看？
李涯松教授：
李教授表示滴度在不同的醫(yī)院差別比較大，對于抗體的滴度，可以作為一個參考。在疾病的活動度方面dsDNA和疾病活動度相關(guān)，但抗核抗體滴度不作為疾病活動度評估，但同一個病人同一個實(shí)驗室，但醫(yī)生還是會對抗核抗體滴度做個參考，但不同醫(yī)院不用太在意數(shù)值的高低。
周仁芳教授：
周教授指出dsDNA等抗體可作為疾病活動度療效的檢測，但抗核抗體不推薦作為疾病的評估。但有的醫(yī)生也會發(fā)現(xiàn)患者抗核抗體滴度有反復(fù)的改變，并且可以尋找的一些相應(yīng)的規(guī)律。另外，從實(shí)驗室角度講，目前給臨床提供的滴度并不是完全絕對定量，只是半定量。
醫(yī)檢共話環(huán)節(jié)的最后，曾俊祥教授給大家分享了兒童ANA檢測結(jié)果判讀與案例。曾教授結(jié)合了幾個兒童臨床例案，向我們解釋了患兒某些抗核抗體的相關(guān)變化情況。比如急性播散性腦脊髓炎復(fù)發(fā)患兒，頭顱MRI呈活動期變化，抗核抗體特別是ENA這部分有弱陽性的表達(dá)，對此從臨床和檢驗層面該如何解讀等案例。曾教授提出ANA檢測陽性說明存在自身抗體，只有高滴度ANA才提示自身免疫性疾病。兒童ANA檢測報告，若結(jié)果非高滴度的自身抗體，可關(guān)注指標(biāo)的變化情況，若指標(biāo)下降趨勢，且無明顯臨床表現(xiàn)，可繼續(xù)隨訪復(fù)查，或無需臨床干預(yù)；ANA-IFA與ANA-LIA兩種方法學(xué)檢測結(jié)果不一致的情況較常見，報告解讀應(yīng)具體情況具體分析；在兒童中，1:40起始稀釋倍數(shù)或許可幫助更多AARD的檢出。
周仁芳教授就曾教授的分享提出抗核抗體滴度的參考范圍中兒童患者和成年人應(yīng)該有所區(qū)別，兒童和成年人免疫應(yīng)答機(jī)制不一樣，應(yīng)該基于患者的特點(diǎn)，建立自己的參考范圍。
李涯松教授提出關(guān)于抗體臨床意義，需要結(jié)合臨床，根據(jù)是否有免疫相關(guān)臨床癥狀體征進(jìn)行排查，另外根據(jù)抗體特點(diǎn)進(jìn)行分析。建議根據(jù)患者的具體情況，做一個分層的管理。單純一個陽性沒有臨床癥狀一般不干預(yù)。
黃卓春教授分享了自己在臨床工作中的一些經(jīng)驗比如對于特殊的檢驗樣本尿液、腦脊液等檢測，參考范圍和結(jié)果可能需要結(jié)合臨床的去看；另外對于急性外傷患者查抗核抗體陽性滴度很高，但臨床醫(yī)生檢測發(fā)現(xiàn)是一過性的，屬于短時抗原暴露。
最后鄭冰教授總結(jié)發(fā)言，感謝了各位臨床和檢驗的專家，讓大家在這個平臺上有個很大的收獲，同時感謝歐蒙醫(yī)學(xué)診斷公司提供了這個分享平臺。
腎病月月壇（第8期） 非典型膜性腎病的病理表現(xiàn)及鑒別診斷思路 
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